Về phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT

Viewed: 26,107

Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Cơ quan bảo hiểm xã hội phải lựa chọn một phương thức để thực hiện thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT với cơ sở KCB là nơi cung cấp các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất và vật tư thiết bị y tế cho người bệnh BHYT. Ðể việc xây dựng các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT,  nhất là văn bản hướng dẫn phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT sát thực tế khách quan, nhằm bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT, quyền lợi của các cơ sở KCB và bảo đảm cân đối quỹ BHYT, theo chúng tôi cần nghiên cứu kỹ về ý nghĩa, mục đích và các phương thức thanh toán của BHYT.

 Trước hết, về phương thức thanh toán theo giá dịch vụ: Từ khi có chính sách BHYT đến nay, phương thức thanh toán chi phí KCB hầu như không thay đổi, đó là phương thức thanh toán theo phí dịch vụ y tế mà cơ sở KCB cung cấp cho người bệnh có thẻ BHYT. Cũng đã có một thời gian áp dụng một vài phương thức thanh toán thử nghiệm khác, như khoán ngày giường cho một đợt điều trị nội trú theo tuyến chuyên môn kỹ thuật, khoán trần đợt điều trị nội trú cho các khoa, phòng điều trị theo xếp hạng bệnh viện..., nhưng không kiềm chế được gia tăng chi phí KCB, lạm dụng và lãng phí trong KCB cho người có thẻ BHYT, do vậy chỉ được thời gian ngắn là bãi bỏ. Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ y tế do cơ sở KCB cung cấp cho người bệnh có thẻ BHYT, nghĩa là cơ sở KCB làm dịch vụ gì cho người bệnh  BHYT thì cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH), phải thanh toán chi phí cho dịch vụ đó theo giá quy định. Ưu điểm của phương thức này là dễ thực hiện, có lợi cho cả ba bên tham gia BHYT. Người bệnh BHYT được nhận các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất và vật tư y tế cao nhất theo danh mục do Bộ Y tế quy định; cơ sở KCB cũng thuận tiện cung cấp các loại dịch vụ, thuốc, hóa chất và vật tư y tế cho người bệnh BHYT; cơ quan BHXH cũng chỉ phải thống kê, áp giá các loại dịch vụ, thuốc, hóa chất và vật tư y tế theo giá quy định mà cơ sở KCB cung cấp cho người bệnh BHYT để làm số liệu thanh quyết toán với cơ sở KCB. Nhược điểm của phương thức thanh toán này vô tình đã khuyến khích các cơ sở KCB cố tình chỉ định làm nhiều dịch vụ y tế cho bệnh nhân BHYT, sẽ thu được nhiều kinh phí về cho cơ sở. Và đương nhiên là gia tăng lãng phí, lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía cơ sở KCB, từ người tham gia BHYT cũng từ đó phát sinh, dẫn đến bội chi quỹ BHYT và dẫn đến vỡ quỹ BHYT là điều đã xảy ra.

Về phương thức thanh toán theo định suất: Phương thức này mới chỉ thực hiện thí điểm trong vòng hai năm qua tại hơn 40 cơ sở KCB từ tuyến trung tâm y tế huyện, bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương trong tổng số gần một nghìn cơ sở KCB trong cả nước. Ưu điểm của phương thức này là tạo nguồn tự chủ về kinh phí KCB BHYT cho cơ sở khám chữa bệnh, từ đó cơ sở có kinh phí chuẩn bị thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo quy định phục vụ việc KCB cho người bệnh BHYT. Nhược điểm của phương thức này là, đến giữa, hoặc cuối thời gian khoán theo định suất mà cơ sở KCB chi hết kinh phí theo định suất, lấy đâu kinh phí phục vụ KCB cho người bệnh có thẻ BHYT và ai là người chịu trách nhiệm? Trách nhiệm của cơ quan BHXH với cộng đồng người tham gia BHYT là chưa cao, vì thực hiện khoán định suất là khoán thẳng quỹ một thời gian dài cho cơ sở KCB. Vai trò quản lý quỹ của cơ quan BHXH rất khó khăn. Sự can thiệp để bảo vệ quỹ là khó đối với những đơn vị đã thực hiện phương thức thanh toán theo định suất. Vai trò của giám định viên làm công tác giám định chi phí KCB tại các đơn vị khoán quỹ theo định suất cũng gặp nhiều khó khăn trong việc kiểm tra, đánh giá chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất và vật tư, thiết bị y tế và các dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh, vì cơ sở nhận khoán lấy lý do là đã nhận khoán quỹ theo định suất sẽ kém hợp tác. Chỉ có thể thực hiện được phương thức thanh toán này, khi các cơ sở KCB nhận thức được quỹ KCB BHYT cần được sử dụng  đúng quy định như ngân sách Nhà nước cấp cho cơ sở hoạt động, hoặc thực hiện được phương thức này khi đã tiến tới BHYT toàn dân, lúc đó kinh phí chi cho KCB cho toàn dân, chính là nguồn quỹ BHYT.

Về phương thức thanh toán theo ca bệnh: Xét trên tổng thể, phương thức thanh toán này là khoa học, tiên tiến, chính xác, công bằng nhất mà các nước có lịch sử phát triển BHYT từ hàng trăm năm nay đang thực hiện. Tuy nhiên, ở nước ta chưa thực hiện được vì các cơ quan chức năng, chuyên ngành chưa tính được tổng chi phí cho một ca bệnh hết bao nhiêu tiền. Ðể có được phương thức thanh toán trên, đòi hỏi phải tính được chi phí cho từng ca bệnh. Khi đã có mức chi phí cho từng ca bệnh, tuyến chuyên môn kỹ thuật nào khám và điều trị được bệnh nào sẽ được BHXH thanh toán theo bệnh đó. Khuyến khích cơ sở KCB tuyến dưới phát huy khả năng kỹ thuật để điều trị những ca bệnh khó, đỡ phải chuyển tuyến trên, làm giảm được sự quá tải ở bệnh viện tuyến trên, làm hạn chế việc chuyển tuyến và thanh toán đa tuyến vốn đang là vấn đề nan giải cho người bệnh phải chuyển tuyến, cơ sở KCB có người bệnh  cần chuyển tuyến, v.v.

Phân tích ưu, nhược điểm ba phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT mà Luật BHYT quy định, để từ đó chọn một phương thức tốt nhất, phù hợp thực tế khách quan, đáp ứng theo quy định của luật là hết sức cần thiết trong giai đoạn hiện nay. Theo chúng tôi, nên chọn phương thức thanh toán theo giá dịch vụ như đang thực hiện. Nhưng để phù hợp trình độ quản lý, phù hợp với mục đích, ý nghĩa của chính sách BHYT trong giai đoạn Nhà nước vẫn cấp ngân sách cho ngành y tế hoạt động, khi mà các cơ quan quản lý nhà nước chưa xây dựng được giá viện phí tính đúng, tính đủ, thì nên bổ sung quy định trần cho một đợt điều trị nội trú cho các khoa phòng của các bệnh viện theo tuyến chuyên môn kỹ thuật, mà Nghị định số 58/NÐ-CP ngày 15-8-1998 ban hành sửa đổi Ðiều lệ BHYT đã quy định.

Quy định trở lại trần cho một đợt điều trị nội trú tại các khoa, phòng điều trị theo tuyến chuyên môn kỹ thuật là việc phải làm khi thực hiện Luật BHYT, vì quy định này hạn chế được sự lạm dụng quỹ BHYT từ nhiều phía tham gia, nhất là từ phía cơ sở KCB. Trên thực tế, Chính phủ và Quốc hội chấp nhận và quy định trở lại thực hiện cùng chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT trong Luật BHYT sắp có hiệu lực, với tỷ lệ khác nhau cho từng đối tượng. Những quy định cùng chi trả và quy định trần đợt điều trị nội trú cùng được quy định trong quá trình thực hiện Nghị định số 58/NÐ-CP. Những quy định trên đã thật sự có tác dụng lớn trong việc hạn chế lạm dụng quỹ BHYT từ tất cả các bên tham gia, bảo đảm  quyền lợi cho người có thẻ BHYT, quyền lợi cơ sở KCB theo quy định. Ðiều quan trọng hơn là cân đối được quỹ BHYT, Nhà nước không phải chi bù vượt quỹ mỗi năm hàng nghìn tỷ đồng như tình trạng hiện nay.

 

Xem thêm cơ hội tìm việc làm mới tại CareerViet :

Source: Theo báo Nhân Dân

VIP jobs ( $1000+ )

CÔNG TY CỔ PHẦN ĐẦU TƯ XÂY DỰNG VITECCONS
CÔNG TY CỔ PHẦN ĐẦU TƯ XÂY DỰNG VITECCONS

Salary : 15 Mil - 25 Mil VND

Ha Noi | Bac Ninh | Hai Phong

Action Composites Hightech Industries
Action Composites Hightech Industries

Salary : Competitive

Dong Nai

Action Composites Hightech Industries
Action Composites Hightech Industries

Salary : Competitive

Dong Nai

Action Composites Hightech Industries
Action Composites Hightech Industries

Salary : Competitive

Dong Nai

Action Composites Hightech Industries
Action Composites Hightech Industries

Salary : Competitive

Dong Nai

Action Composites Hightech Industries
Action Composites Hightech Industries

Salary : Competitive

Dong Nai

Action Composites Hightech Industries
Action Composites Hightech Industries

Salary : Competitive

Dong Nai

Action Composites Hightech Industries
Action Composites Hightech Industries

Salary : Competitive

Dong Nai

Action Composites Hightech Industries
Action Composites Hightech Industries

Salary : Competitive

Dong Nai

Action Composites Hightech Industries
Action Composites Hightech Industries

Salary : Competitive

Dong Nai

Action Composites Hightech Industries
Action Composites Hightech Industries

Salary : Competitive

Dong Nai

Action Composites Hightech Industries
Action Composites Hightech Industries

Salary : Competitive

Dong Nai

Action Composites Hightech Industries
Action Composites Hightech Industries

Salary : Competitive

Dong Nai

Action Composites Hightech Industries
Action Composites Hightech Industries

Salary : Competitive

Dong Nai

CÔNG TY CP ĐẦU TƯ PHÁT TRIỂN TRÍ DƯƠNG
CÔNG TY CP ĐẦU TƯ PHÁT TRIỂN TRÍ DƯƠNG

Salary : 12 Mil - 50 Mil VND

Nghe An | Ha Noi | Ho Chi Minh

Action Composites Hightech Industries
Action Composites Hightech Industries

Salary : Competitive

Dong Nai

Action Composites Hightech Industries
Action Composites Hightech Industries

Salary : Competitive

Dong Nai

Action Composites Hightech Industries
Action Composites Hightech Industries

Salary : Competitive

Dong Nai

Action Composites Hightech Industries
Action Composites Hightech Industries

Salary : Competitive

Dong Nai

Action Composites Hightech Industries
Action Composites Hightech Industries

Salary : Competitive

Dong Nai

CÔNG TY TNHH KCC (VIỆT NAM NHƠN TRẠCH)
CÔNG TY TNHH KCC (VIỆT NAM NHƠN TRẠCH)

Salary : 18 Mil - 25 Mil VND

Dong Nai

Công ty TNHH TM&ĐT LA.MA.SON
Công ty TNHH TM&ĐT LA.MA.SON

Salary : 18 Mil - 25 Mil VND

Ha Noi

UrBox - Công ty Cổ phần Tiếp Thị Số Tô Quà
UrBox - Công ty Cổ phần Tiếp Thị Số Tô Quà

Salary : 30 Mil - 50 Mil VND

Ho Chi Minh

Công ty Cổ phần CANIFA
Công ty Cổ phần CANIFA

Salary : 30 Mil - 40 Mil VND

Ha Noi

Triumph International Vietnam Co., Ltd.
Triumph International Vietnam Co., Ltd.

Salary : Competitive

Binh Duong

Phuc Thang Fine Furniture
Phuc Thang Fine Furniture

Salary : Competitive

Binh Duong

CÔNG TY TNHH SX BAO BÌ NAM VIỆT
CÔNG TY TNHH SX BAO BÌ NAM VIỆT

Salary : 20 Mil - 30 Mil VND

Ho Chi Minh

CÔNG TY TNHH TEENUP
CÔNG TY TNHH TEENUP

Salary : 11 Mil - 25 Mil VND

Ha Noi

Cty TNHH SX-TM Việt Thắng Jean
Cty TNHH SX-TM Việt Thắng Jean

Salary : 20 Mil - 25 Mil VND

Ho Chi Minh

HỆ THỐNG KÍNH MẮT ANNA
HỆ THỐNG KÍNH MẮT ANNA

Salary : 20 Mil - 25 Mil VND

Ha Noi

Tập Đoàn Tân Á Đại Thành
Tập Đoàn Tân Á Đại Thành

Salary : 22 Mil - 23 Mil VND

Ha Noi | Ho Chi Minh | Kien Giang

HỆ THỐNG KÍNH MẮT ANNA
HỆ THỐNG KÍNH MẮT ANNA

Salary : 15 Mil - 25 Mil VND

Ha Noi

CÔNG TY CỔ PHẦN MAC MARKETING
CÔNG TY CỔ PHẦN MAC MARKETING

Salary : 35 Mil - 40 Mil VND

Ho Chi Minh

CÔNG TY CỔ PHẦN Z HOLDING
CÔNG TY CỔ PHẦN Z HOLDING

Salary : 30 Mil - 45 Mil VND

Ha Noi

Similar posts "Human Capital Market"

Các mức tăng lương hưu từ nay đến 1-7-2025
Hiện nay, cán bộ, công chức, viên chức, lực lượng vũ trang đang được tăng lương hưu theo quy định tại Nghị định 75/2024/NĐ-CP.
Hướng Dẫn Cách Tính BHXH 1 Lần Trên VssID Online Đơn Giản
Cách tính bảo hiểm xã hội 1 lần trên VssID đơn giản, dễ thực hiện. Cùng tìm hiểu app tính BHXH, cách rút, tra cứu, công thức tính bảo hiểm xã hội 1 lần!
Cách tra cứu điểm chuẩn đại học 2024 chi tiết nhất?
Để nhanh chóng cập nhật kết quả xét tuyển Đại học 2024, việc tra cứu điểm chuẩn trực tuyến là điều không thể bỏ qua. Nhằm hỗ trợ thí sinh trong mùa tuyển sinh năm nay, CareerViet mang đến hướng dẫn cụ thể, giúp bạn dễ dàng tra cứu điểm chuẩn của các trường Đại học một cách nhanh chóng và chính xác. Đừng bỏ lỡ bài viết này để có thể tự tra cứu điểm tại nhà một cách thuận tiện nhất nhé!
TTC AGRIS VINH DỰ NHẬN GIẢI “NHÀ TUYỂN DỤNG YÊU THÍCH 2023”
Tối ngày 23/02/2024 vừa qua, Công ty Cổ phần Thành Thành Công – Biên Hòa (TTC AgriS, HOSE: SBT) vinh dự nhận vinh danh “Nhà tuyển dụng yêu thích 2023” do CareerViet phối hợp cùng công ty nghiên cứu thị trường Amco VietNam tổ chức. Chương trình đã thu hút hơn 3.105 doanh nghiệp cùng với 39.000 đáp viên tham gia khảo sát.
Khảo sát Nhà tuyển dụng được yêu thích 2023: BIM Group đứng Top 1 ngành bất động sản
BIM Group dẫn đầu trong Top Nhà tuyển dụng được yêu thích 2023 ngành Bất động sản – Cho thuê – Khối Doanh nghiệp Lớn, theo khảo sát với sự tham gia của hơn 39.000 đáp viên thuộc nhiều độ tuổi, ngành nghề trên toàn quốc.
Bình chọn Mcredit - Công ty tài chính TNHH MB Shinsei trở thành "Nhà tuyển dụng yêu thích nhất 2023”
Trong bối cảnh sôi động của chương trình ‘Nhà tuyển dụng yêu thích 2023’ đang diễn ra, Mcredit là một trong những ứng cử viên sáng giá, chinh phục đông đảo đáp viên tham gia chương trình.
View more

Subscribe

Create job alerts. Free and Easy

Create now
Feedback