Quy định về thanh toán BHYT trong năm 2019

Các trường hợp thanh toán trực tiếp

Theo BHXH VN, trường hợp chủ thẻ BHYT khám chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT); Cấp cứu; KCB ngoại trú, nội trú tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương; KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương; KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương và tương đương.

KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT trình thủ tục KCB BHYT không đúng quy định.

Chi phí cùng chi trả trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) của các đợt đi KCB đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB.

Các trường hợp khác: Theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp gồm

Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm: Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân hoặc các giấy tờ tùy thân có ảnh khác...; Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Giấy ủy quyền hoặc giấy tờ xác nhận quyền đại diện hợp pháp cho người bệnh đối với người thanh toán hộ.

Mức thanh toán trực tiếp

Trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT: KCB trong trường hợp cấp cứu: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định.

Trường hợp KCB tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB đối với KCB ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với KCB nội trú.

KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến Trung ương và tương đương: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

Trường hợp KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB đối với KCB ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với KCB nội trú.

Trường hợp chi phí cùng chi trả của những đợt KCB đúng tuyến trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB: Thanh toán chi phí thực tế vượt quá 6 tháng lương cơ sở, đồng thời cấp giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm đó cho người bệnh.

Các trường hợp khác: thanh toán theo hướng dẫn của Bộ Y tế.