Tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến có được thanh toán bảo hiểm y tế?

Lượt xem: 5,726

Bộ Y tế vừa có hướng dẫn thực hiện một số quy định tại Điều 22 Luật BHYT, trong đó có nội dung từ 1/1/2021 người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế như đúng tuyến.

Tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sau đó được chỉ định điều trị nội trú

Thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp tự đi khám chữa bệnhkhông đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh và bệnh viện tuyến trung ương, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú:

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 3 hoặc khoản 6 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế đối với các chi phí mà người tham gia bảo hiểm y tế được bệnh viện chỉ định nhập viện điều trị nội trú, bao gồm cả các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (tiền khám bệnh, xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh…) được chỉ định hoặc thực hiện tại Khoa Khám bệnh, Khoa Cấp cứu;

- Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán các chi phí của đợt khám chữa bệnh ngoại trú đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đã kết thúc khám chữa bệnh ngoại trú, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú hoặc điều trị nội trú ban ngày với cùng một chẩn đoán.

Tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú ban ngày đối với các trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến trung ương hoặc bệnh viện tuyến tỉnh và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày theo quy định tại Thông tư số 01/2017/TT-BYT ngày 6/3/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc điều trị hóa trị, xạ trị và hóa trị kết hợp xạ trị ban ngày tại các cơ sở khám chữa bệnh và Thông tư số 01/2019/TT-BYT ngày 1/3/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc thực hiện điều trị nội trú ban ngày tại các cơ sở KCB y học cổ truyền, theo quy định tại điểm a (đối với bệnh viện tuyến trung ương) hoặc điểm b khoản 3 và khoản 6 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế đối với bệnh viện tuyến tỉnh).

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được bệnh viện chỉ định điều trị nội trú ban ngày thì được xác định như điều trị nội trú và thực hiện thanh toán chi phí điều trị nội trú ban ngày như đối với các trường hợp điều trị nội trú hướng dẫn tại công văn này.

Mức hưởng

Đối với người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện quy định tại điểm c khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế à tại các bệnh viện tuyến tỉnh theo quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước:

- Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện quy định tại điểm c khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước: Được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến.

Tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến có được thanh toán bảo hiểm y tế? - Ảnh 1.

- Trường hợp Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh theo quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước: Được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh nội trú theo mức hưởng như đi khám chữa bệnh đúng tuyến;

- Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến quy định tại Điểm a Mục này sẽ không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh như quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế; phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh quy định tại khoản 4 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế được xác định là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến và sử dụng thuật ngữ "thông tuyến" để phục vụ công tác thống kê báo cáo:

- Được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú theo mức hưởng khám chữa bệnh đúng tuyến;

- Được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế; phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp này được xác định là đủ điều kiện để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến đang điều trị nội trú nhưng thẻ bảo hiểm y tế hết thời hạn sử dụng:

- Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa được gia hạn hoặc thời hạn sử dụng của thẻ BHYT mới không liên tục với ngày hết hạn của thẻ bảo hiểm y tế cũ: Quỹ Bảo hiểm y tế 4 thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi hưởng và mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế cũ cho đến khi ra viện hoặc đến hết ngày liền kề trước ngày thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng, nhưng tối đa không quá 15 (mười lăm) ngày theo quy định tại khoản 9 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17-10-2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế.

Tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến có được thanh toán bảo hiểm y tế? - Ảnh 2.

Người dân làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT

- Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế được cấp mới có thay đổi về mức hưởng thì các chi phí phát sinh kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng được thanh toán theo mức hưởng mới.

Ví dụ: Người tham gia bảo hiểm y tế có mã thẻ bảo hiểm y tế là CN3 (mức hưởng 95%), vào bệnh viện điều trị nội trú từ ngày 15 tháng 12 năm 2020, thẻ bảo hiểm y tế mã CN3 hết thời hạn sử dụng vào ngày 31 tháng 12 năm 2020, sau đó người đó tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình và có mã thẻ mới là GD4 (mức hưởng 80%) có thời hạn sử dụng từ ngày 06 tháng 01 năm 2021. Đến ngày 20-1-2021 người đó ra viện, chi phí khám chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau:

+ Chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế phát sinh từ ngày 15 tháng 12 năm 2020 đến hết ngày 31-12-2020: được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ 60% nhân với mức hưởng 95% chi phí (mức hưởng theo mã thẻ bảo hiểm y tế là CN3);

+ Chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế phát sinh từ ngày 1-1-2021 đến hết ngày 5-1-2021: được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 95% chi phí (mức hưởng theo mã thẻ bảo hiểm y tế là CN3);

+ Chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế phát sinh từ ngày 6-1-22021 đến ngày 20-1-2021: được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 80% chi phí (mức hưởng theo mã thẻ bảo hiểm y tế là GD4)

Nguồn: Người Lao Động

Việc Làm VIP ( $1000+)

CÔNG TY CỔ PHẦN T.T.S.C
CÔNG TY CỔ PHẦN T.T.S.C

Lương : 16 Tr - 25 Tr VND

Hà Nội

CÔNG TY CỔ PHẦN T.T.S.C
CÔNG TY CỔ PHẦN T.T.S.C

Lương : 16 Tr - 25 Tr VND

Hà Nội

GoodFood
GoodFood

Lương : 15 Tr - 25 Tr VND

Đà Nẵng

CÔNG TY CP PHÁT TRIỂN GOLF LONG AN
CÔNG TY CP PHÁT TRIỂN GOLF LONG AN

Lương : 25 Tr - 35 Tr VND

Long An

Công Ty Cổ Phần Dịch Vụ Nhà Sạch
Công Ty Cổ Phần Dịch Vụ Nhà Sạch

Lương : 25 Tr - 30 Tr VND

Hồ Chí Minh

EMG Education
EMG Education

Lương : 45 Tr - 60 Tr VND

Hồ Chí Minh

Công ty Cổ Phần Shaha Việt Nam
Công ty Cổ Phần Shaha Việt Nam

Lương : 20 Tr - 25 Tr VND

Hà Nội

CÔNG TY TNHH 1C VIETNAM
CÔNG TY TNHH 1C VIETNAM

Lương : Cạnh Tranh

Hà Nội

CÔNG TY TNHH TƯ VẤN GIẢI PHÁP DOANH NGHIỆP TPC
CÔNG TY TNHH TƯ VẤN GIẢI PHÁP DOANH NGHIỆP TPC

Lương : Lên đến 35 Tr VND

Hồ Chí Minh

Savills Vietnam
Savills Vietnam

Lương : Cạnh Tranh

Hồ Chí Minh

Elite Fitness
Elite Fitness

Lương : 15 Tr - 50 Tr VND

Hồ Chí Minh

CÔNG TY TNHH TẬP ĐOÀN SETSAIL
CÔNG TY TNHH TẬP ĐOÀN SETSAIL

Lương : 15 Tr - 24 Tr VND

Hồ Chí Minh

RGF HR Agent Vietnam Co., LTD
RGF HR Agent Vietnam Co., LTD

Lương : 23 Tr - 27 Tr VND

Bình Dương

BS Group
BS Group

Lương : Cạnh Tranh

Hồ Chí Minh

Công Ty Cổ Phần Sợi Thế Kỷ
Công Ty Cổ Phần Sợi Thế Kỷ

Lương : 15 Tr - 25 Tr VND

Tây Ninh

CTCP VICOSTONE - TẬP ĐOÀN PHENIKAA
CTCP VICOSTONE - TẬP ĐOÀN PHENIKAA

Lương : 15 Tr - 25 Tr VND

Hà Nội

Công Ty Cổ Phần Đồng Tâm
Công Ty Cổ Phần Đồng Tâm

Lương : Cạnh Tranh

Hồ Chí Minh

Công Ty Cổ Phần Sợi Thế Kỷ
Công Ty Cổ Phần Sợi Thế Kỷ

Lương : Cạnh Tranh

Tây Ninh

CÔNG TY TNHH ĐẦU TƯ VÀ TƯ VẤN EUREKA
CÔNG TY TNHH ĐẦU TƯ VÀ TƯ VẤN EUREKA

Lương : 10 Tr - 25 Tr VND

Hà Nội

Bell Sports (Asia) Limited
Bell Sports (Asia) Limited

Lương : Cạnh Tranh

Hồ Chí Minh

AkzoNobel Vietnam
AkzoNobel Vietnam

Lương : Cạnh Tranh

Bình Dương

Tập đoàn cơ khí công nghệ cao Siba
Tập đoàn cơ khí công nghệ cao Siba

Lương : 20 Tr - 30 Tr VND

Hồ Chí Minh

CÔNG TY TNHH NHÀ HÀNG LỘC VÀNG
CÔNG TY TNHH NHÀ HÀNG LỘC VÀNG

Lương : 20 Tr - 25 Tr VND

Hồ Chí Minh

Công Ty TNHH CJ Vina Agri
Công Ty TNHH CJ Vina Agri

Lương : 23 Tr - 30 Tr VND

Bình Phước

Công ty Cổ Phần Homitech
Công ty Cổ Phần Homitech

Lương : 15 Tr - 25 Tr VND

Hồ Chí Minh | Hà Nội

HEINEKEN Vietnam
HEINEKEN Vietnam

Lương : Cạnh Tranh

Hồ Chí Minh

CÔNG TY CỔ PHẦN KINH DOANH F88
CÔNG TY CỔ PHẦN KINH DOANH F88

Lương : Cạnh Tranh

Hà Nội

Yes4All Trading Services Company Limited
Yes4All Trading Services Company Limited

Lương : Cạnh Tranh

Hồ Chí Minh

Bài viết cùng chuyên mục "Thị trường lao động"

Các mức tăng lương hưu từ nay đến 1-7-2025
Hiện nay, cán bộ, công chức, viên chức, lực lượng vũ trang đang được tăng lương hưu theo quy định tại Nghị định 75/2024/NĐ-CP.
Hướng Dẫn Cách Tính BHXH 1 Lần Trên VssID Online Đơn Giản
Cách tính bảo hiểm xã hội 1 lần trên VssID đơn giản, dễ thực hiện. Cùng tìm hiểu app tính BHXH, cách rút, tra cứu, công thức tính bảo hiểm xã hội 1 lần!
Cách tra cứu điểm chuẩn đại học 2024 chi tiết nhất?
Để nhanh chóng cập nhật kết quả xét tuyển Đại học 2024, việc tra cứu điểm chuẩn trực tuyến là điều không thể bỏ qua. Nhằm hỗ trợ thí sinh trong mùa tuyển sinh năm nay, CareerViet mang đến hướng dẫn cụ thể, giúp bạn dễ dàng tra cứu điểm chuẩn của các trường Đại học một cách nhanh chóng và chính xác. Đừng bỏ lỡ bài viết này để có thể tự tra cứu điểm tại nhà một cách thuận tiện nhất nhé!
TTC AGRIS VINH DỰ NHẬN GIẢI “NHÀ TUYỂN DỤNG YÊU THÍCH 2023”
Tối ngày 23/02/2024 vừa qua, Công ty Cổ phần Thành Thành Công – Biên Hòa (TTC AgriS, HOSE: SBT) vinh dự nhận vinh danh “Nhà tuyển dụng yêu thích 2023” do CareerViet phối hợp cùng công ty nghiên cứu thị trường Amco VietNam tổ chức. Chương trình đã thu hút hơn 3.105 doanh nghiệp cùng với 39.000 đáp viên tham gia khảo sát.
Khảo sát Nhà tuyển dụng được yêu thích 2023: BIM Group đứng Top 1 ngành bất động sản
BIM Group dẫn đầu trong Top Nhà tuyển dụng được yêu thích 2023 ngành Bất động sản – Cho thuê – Khối Doanh nghiệp Lớn, theo khảo sát với sự tham gia của hơn 39.000 đáp viên thuộc nhiều độ tuổi, ngành nghề trên toàn quốc.
Bình chọn Mcredit - Công ty tài chính TNHH MB Shinsei trở thành "Nhà tuyển dụng yêu thích nhất 2023”
Trong bối cảnh sôi động của chương trình ‘Nhà tuyển dụng yêu thích 2023’ đang diễn ra, Mcredit là một trong những ứng cử viên sáng giá, chinh phục đông đảo đáp viên tham gia chương trình.
Xem thêm

Quan tâm

Thông báo việc làm - Hoàn toàn miễn phí và dễ dàng

TẠO NGAY
Feedback