Tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến có được thanh toán bảo hiểm y tế?

Lượt xem: 5,726

Bộ Y tế vừa có hướng dẫn thực hiện một số quy định tại Điều 22 Luật BHYT, trong đó có nội dung từ 1/1/2021 người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế như đúng tuyến.

Tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sau đó được chỉ định điều trị nội trú

Thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp tự đi khám chữa bệnhkhông đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh và bệnh viện tuyến trung ương, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú:

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 3 hoặc khoản 6 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế đối với các chi phí mà người tham gia bảo hiểm y tế được bệnh viện chỉ định nhập viện điều trị nội trú, bao gồm cả các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (tiền khám bệnh, xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh…) được chỉ định hoặc thực hiện tại Khoa Khám bệnh, Khoa Cấp cứu;

- Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán các chi phí của đợt khám chữa bệnh ngoại trú đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đã kết thúc khám chữa bệnh ngoại trú, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú hoặc điều trị nội trú ban ngày với cùng một chẩn đoán.

Tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú ban ngày đối với các trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến trung ương hoặc bệnh viện tuyến tỉnh và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày theo quy định tại Thông tư số 01/2017/TT-BYT ngày 6/3/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc điều trị hóa trị, xạ trị và hóa trị kết hợp xạ trị ban ngày tại các cơ sở khám chữa bệnh và Thông tư số 01/2019/TT-BYT ngày 1/3/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc thực hiện điều trị nội trú ban ngày tại các cơ sở KCB y học cổ truyền, theo quy định tại điểm a (đối với bệnh viện tuyến trung ương) hoặc điểm b khoản 3 và khoản 6 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế đối với bệnh viện tuyến tỉnh).

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được bệnh viện chỉ định điều trị nội trú ban ngày thì được xác định như điều trị nội trú và thực hiện thanh toán chi phí điều trị nội trú ban ngày như đối với các trường hợp điều trị nội trú hướng dẫn tại công văn này.

Mức hưởng

Đối với người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện quy định tại điểm c khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế à tại các bệnh viện tuyến tỉnh theo quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước:

- Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện quy định tại điểm c khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước: Được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến.

Tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến có được thanh toán bảo hiểm y tế? - Ảnh 1.

- Trường hợp Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh theo quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước: Được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh nội trú theo mức hưởng như đi khám chữa bệnh đúng tuyến;

- Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến quy định tại Điểm a Mục này sẽ không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh như quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế; phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh quy định tại khoản 4 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế được xác định là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến và sử dụng thuật ngữ "thông tuyến" để phục vụ công tác thống kê báo cáo:

- Được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú theo mức hưởng khám chữa bệnh đúng tuyến;

- Được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế; phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp này được xác định là đủ điều kiện để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến đang điều trị nội trú nhưng thẻ bảo hiểm y tế hết thời hạn sử dụng:

- Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa được gia hạn hoặc thời hạn sử dụng của thẻ BHYT mới không liên tục với ngày hết hạn của thẻ bảo hiểm y tế cũ: Quỹ Bảo hiểm y tế 4 thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi hưởng và mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế cũ cho đến khi ra viện hoặc đến hết ngày liền kề trước ngày thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng, nhưng tối đa không quá 15 (mười lăm) ngày theo quy định tại khoản 9 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17-10-2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế.

Tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến có được thanh toán bảo hiểm y tế? - Ảnh 2.

Người dân làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT

- Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế được cấp mới có thay đổi về mức hưởng thì các chi phí phát sinh kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng được thanh toán theo mức hưởng mới.

Ví dụ: Người tham gia bảo hiểm y tế có mã thẻ bảo hiểm y tế là CN3 (mức hưởng 95%), vào bệnh viện điều trị nội trú từ ngày 15 tháng 12 năm 2020, thẻ bảo hiểm y tế mã CN3 hết thời hạn sử dụng vào ngày 31 tháng 12 năm 2020, sau đó người đó tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình và có mã thẻ mới là GD4 (mức hưởng 80%) có thời hạn sử dụng từ ngày 06 tháng 01 năm 2021. Đến ngày 20-1-2021 người đó ra viện, chi phí khám chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau:

+ Chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế phát sinh từ ngày 15 tháng 12 năm 2020 đến hết ngày 31-12-2020: được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ 60% nhân với mức hưởng 95% chi phí (mức hưởng theo mã thẻ bảo hiểm y tế là CN3);

+ Chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế phát sinh từ ngày 1-1-2021 đến hết ngày 5-1-2021: được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 95% chi phí (mức hưởng theo mã thẻ bảo hiểm y tế là CN3);

+ Chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế phát sinh từ ngày 6-1-22021 đến ngày 20-1-2021: được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 80% chi phí (mức hưởng theo mã thẻ bảo hiểm y tế là GD4)

Nguồn: Người Lao Động

Việc Làm VIP ( $1000+)

CÔNG TY CỔ PHẦN Z HOLDING
CÔNG TY CỔ PHẦN Z HOLDING

Lương : 15 Tr - 25 Tr VND

Hà Nội

CÔNG TY CỔ PHẦN GREEN SPEED
CÔNG TY CỔ PHẦN GREEN SPEED

Lương : 20 Tr - 25 Tr VND

Hồ Chí Minh

CÔNG TY CỔ PHẦN GREEN SPEED
CÔNG TY CỔ PHẦN GREEN SPEED

Lương : 20 Tr - 25 Tr VND

Hồ Chí Minh

PHÒNG KHÁM QUỐC TẾ MEGA GANGNAM
PHÒNG KHÁM QUỐC TẾ MEGA GANGNAM

Lương : 30 Tr - 40 Tr VND

Hồ Chí Minh

Bảo mật
Bảo mật

Lương : 20 Tr - 25 Tr VND

Hà Nội

CÔNG TY CỔ PHẦN TẬP ĐOÀN VIANCO
CÔNG TY CỔ PHẦN TẬP ĐOÀN VIANCO

Lương : 20 Tr - 25 Tr VND

Hà Nội

Fast and Furious
Fast and Furious

Lương : 700 - 1,000 USD

Bà Rịa - Vũng Tàu | Bắc Cạn

Headhunter HRchannels Group
Headhunter HRchannels Group

Lương : 700 - 1,000 USD

Bắc Ninh | Bắc Giang | Hà Nội

Fast and Furious
Fast and Furious

Lương : 700 - 1,000 USD

Bà Rịa - Vũng Tàu | Bắc Cạn

Công ty TNHH MTV Sen Vàng Việt Nam
Công ty TNHH MTV Sen Vàng Việt Nam

Lương : Cạnh Tranh

Hồ Chí Minh

Jabil Vietnam
Jabil Vietnam

Lương : Cạnh Tranh

Hồ Chí Minh

Talent Trader Vietnam
Talent Trader Vietnam

Lương : Lên đến 33 Tr VND

Hồ Chí Minh

Công ty Cổ Phần TEECOM
Công ty Cổ Phần TEECOM

Lương : Lên đến 30 Tr VND

Hồ Chí Minh

Friwo Vietnam Co., Ltd
Friwo Vietnam Co., Ltd

Lương : Cạnh Tranh

Hồ Chí Minh

Savills Vietnam
Savills Vietnam

Lương : Cạnh Tranh

Hồ Chí Minh

JAPAN VIETNAM LIVESTOCK CO., LTD
JAPAN VIETNAM LIVESTOCK CO., LTD

Lương : 20 Tr - 50 Tr VND

Hà Nội | Hồ Chí Minh

Công Ty TNHH SX - TM - DV Lê Trần
Công Ty TNHH SX - TM - DV Lê Trần

Lương : 50 Tr - 80 Tr VND

Hồ Chí Minh | Long An

JAPAN VIETNAM LIVESTOCK CO., LTD
JAPAN VIETNAM LIVESTOCK CO., LTD

Lương : Lên đến 70 Tr VND

Hà Nội | Vĩnh Phúc

CÔNG TY TNHH SX BAO BÌ NAM VIỆT
CÔNG TY TNHH SX BAO BÌ NAM VIỆT

Lương : 20 Tr - 30 Tr VND

Hồ Chí Minh

Talent Trader Vietnam
Talent Trader Vietnam

Lương : Cạnh Tranh

Hồ Chí Minh | Hà Nội

Công Ty TNHH SX - TM - DV Lê Trần
Công Ty TNHH SX - TM - DV Lê Trần

Lương : 30 Tr - 50 Tr VND

Hồ Chí Minh

Talent Trader Vietnam
Talent Trader Vietnam

Lương : 20 Tr - 28 Tr VND

Hà Nội

CÔNG TY CỔ PHẦN ONEFIN VIỆT NAM
CÔNG TY CỔ PHẦN ONEFIN VIỆT NAM

Lương : 30 Tr - 50 Tr VND

Hồ Chí Minh

CÔNG TY TNHH TƯ VẤN VÀ ĐẦU TƯ HOÀNG SƠN
CÔNG TY TNHH TƯ VẤN VÀ ĐẦU TƯ HOÀNG SƠN

Lương : Cạnh Tranh

Hồ Chí Minh

CÔNG TY CỔ PHẦN GIẢI PHÁP GENE - GENE SOLUTIONS
CÔNG TY CỔ PHẦN GIẢI PHÁP GENE - GENE SOLUTIONS

Lương : Cạnh Tranh

Hồ Chí Minh

Wall Street English
Wall Street English

Lương : 10 Tr - 35 Tr VND

Bình Dương

Công Ty Cổ Phần Công Nghệ Sen Đỏ
Công Ty Cổ Phần Công Nghệ Sen Đỏ

Lương : Cạnh Tranh

Hồ Chí Minh | Bình Dương

CÔNG TY CỔ PHẦN PGT SOLUTIONS
CÔNG TY CỔ PHẦN PGT SOLUTIONS

Lương : Cạnh Tranh

Hồ Chí Minh

CÔNG TY TNHH JOB HOUSE
CÔNG TY TNHH JOB HOUSE

Lương : 15 Tr - 23 Tr VND

Hà Nội | Vĩnh Phúc

Bài viết cùng chuyên mục "Thị trường lao động"

Hướng Dẫn Cách Tính BHXH 1 Lần Trên VssID Online Đơn Giản
Cách tính bảo hiểm xã hội 1 lần trên VssID đơn giản, dễ thực hiện. Cùng tìm hiểu app tính BHXH, cách rút, tra cứu, công thức tính bảo hiểm xã hội 1 lần!
Cách tra cứu điểm chuẩn đại học 2024 chi tiết nhất?
Để nhanh chóng cập nhật kết quả xét tuyển Đại học 2024, việc tra cứu điểm chuẩn trực tuyến là điều không thể bỏ qua. Nhằm hỗ trợ thí sinh trong mùa tuyển sinh năm nay, CareerViet mang đến hướng dẫn cụ thể, giúp bạn dễ dàng tra cứu điểm chuẩn của các trường Đại học một cách nhanh chóng và chính xác. Đừng bỏ lỡ bài viết này để có thể tự tra cứu điểm tại nhà một cách thuận tiện nhất nhé!
TTC AGRIS VINH DỰ NHẬN GIẢI “NHÀ TUYỂN DỤNG YÊU THÍCH 2023”
Tối ngày 23/02/2024 vừa qua, Công ty Cổ phần Thành Thành Công – Biên Hòa (TTC AgriS, HOSE: SBT) vinh dự nhận vinh danh “Nhà tuyển dụng yêu thích 2023” do CareerViet phối hợp cùng công ty nghiên cứu thị trường Amco VietNam tổ chức. Chương trình đã thu hút hơn 3.105 doanh nghiệp cùng với 39.000 đáp viên tham gia khảo sát.
Khảo sát Nhà tuyển dụng được yêu thích 2023: BIM Group đứng Top 1 ngành bất động sản
BIM Group dẫn đầu trong Top Nhà tuyển dụng được yêu thích 2023 ngành Bất động sản – Cho thuê – Khối Doanh nghiệp Lớn, theo khảo sát với sự tham gia của hơn 39.000 đáp viên thuộc nhiều độ tuổi, ngành nghề trên toàn quốc.
Bình chọn Mcredit - Công ty tài chính TNHH MB Shinsei trở thành "Nhà tuyển dụng yêu thích nhất 2023”
Trong bối cảnh sôi động của chương trình ‘Nhà tuyển dụng yêu thích 2023’ đang diễn ra, Mcredit là một trong những ứng cử viên sáng giá, chinh phục đông đảo đáp viên tham gia chương trình.
Chiến lược phát triển bền vững giúp BIM Group được đánh giá cao tại đề cử “Nhà tuyển dụng yêu thích 2023”
Tầm nhìn dài hạn, kiên định với chiến lược phát triển bền vững là một trong những yếu tố giúp thương hiệu nhà tuyển dụng BIM Group “ghi điểm” trong mắt lực lượng trí thức trẻ, thành công thu hút được nguồn nhân sự chất lượng cao.
Xem thêm

Quan tâm

Thông báo việc làm - Hoàn toàn miễn phí và dễ dàng

TẠO NGAY
Feedback